Bệnh án viêm khớp dạng thấp được biết đến cũng giống như các bệnh án khác là hồ sơ lưu trữ các thông tin về người bệnh trong quá trình thăm khám, điều trị bệnh tại bệnh viện và các cơ sở y tế. Du được điều trị theo phương pháp y học hiện đại hay YHCT thì mỗi người bệnh đều cần phải có mẫu bệnh án để giúp các bác sĩ có thể theo dõi tình trạng bệnh, phục vụ hiệu quả cho quá trình thăm khám. Dưới đây là một số mẫu bệnh án theo YHCT mà bạn có thể tham khảo.
Ý nghĩa của những bệnh án viêm khớp dạng thấp
Đây là một trong bệnh lý xương khớp tự miễn gây ảnh hưởng rất nghiêm trọng tới hệ xương khớp, nhất là đối với các chi, các triệu chứng bắt đầu từ màng hoạt dịch sau đó lan dần tới vùng khớp. Bệnh xuất hiện với tỷ lệ cao hơn ở nữ giới, đặc biệt là những đối tượng ở độ tuổi trung niên và người cao tuổi.
Khi bệnh phát triển sẽ gây tổn thương rất nhiều ở các khớp và rất nhiều những bộ phận khác trên cơ thể. Tỷ lệ tàn phế mà bệnh có thể mang lại nếu không được điều trị kịp thời là rất cao. Vì bệnh có thể gây phá hủy khớp rất nghiêm trọng.
Việc điều trị bệnh kịp thời là vấn đề rất cần thiết, khi đến khám và điều trị tại bệnh viện thì người bệnh sẽ được thiết lập hồ sơ bệnh án, hồ sơ này có vai trò rất quan trọng trong việc khám và điều trị bệnh.
Đối với bệnh án viêm khớp dạng thấp theo YHCT thì sẽ gồm thông tin liên quan tới tiền sử bệnh lý, danh pháp người bệnh. Nó sẽ chứa những thông tin quan trọng liên quan tới người bệnh về hướng điều trị, các bài thuốc đã được kê, kết luận của bác sĩ về tình trạng bệnh và thời gian tái khám.
Dựa trên những thông tin liên quan tới người bệnh được ghi trên bệnh án thì bác sĩ có thể đưa ra những phân tích, chẩn đoán, đánh giá chính xác nhất về những nguyên nhân gây bệnh để từ đó có thể đưa ra được phác đồ điều trị hiệu quả.
Xem thêm: Người bệnh viêm khớp dạng thấp nên ăn gì và kiêng ăn thực phẩm gì?
Mẫu bệnh án viêm khớp dạng thấp theo YHCT
Trong YHCT đã và đang lưu trữ rất nhiều các hồ sơ bệnh án, dưới đây là một số hồ sơ bệnh án mà bạn có thể tham khảo.
Mẫu hồ sơ bệnh án số 1
Lý lịch bệnh nhân:
- Họ và tên: Nguyễn Thu Hà, 43 tuổi.
- Quê quán: Huyện Lý Nhân, Tỉnh Hà Nam.
Tình trạng bệnh lý: Tình trạng bệnh được lưu trữ trong bệnh án như sau:
- Thời gian phát hiện bệnh trong khoảng 5 – 6 tháng khi thấy các khớp vùng chân tay thường xuyên xuất hiện tình trạng đau nhức, mỏi rã rời.
- Đặc biệt tình trạng co cứng khớp xuất hiện mới bắt đầu đi khám.
- Bác sĩ có kê toa thuốc giảm đau, tuy nhiên tình trạng bệnh không thuyên giảm sau khi hết thuốc.
Tiến hành chẩn đoán bệnh:
Sau khi được thăm khám và chẩn đoán bệnh bác sĩ YHCT đánh giá người bệnh với một số triệu chứng bệnh sơ bộ như sau:
- Khớp: Có dấu hiệu sưng đỏ nhẹ, có dấu hiệu đau khi ấn vào, xuất hiện dấu hiệu biến dạng nhẹ.
- Vọng: Mặt có dấu hiệu kém sắc, môi có hơi nhợt nhạt, rêu lưỡi vàng, vẫn tỉnh táo và mắt sáng.
- Vấn: Có dấu hiệu chán ăn, ngủ không ngon giấc, nước tiểu vàng, đầu đau nhức, vận động, làm việc khó khăn.
- Văn: Chưa có dấu hiệu về các triệu chứng buồn nôn, khó thở xuất hiện.
Phép trị
- Theo các bác sĩ nhận định, nguyên nhân gây tình trạng bệnh hiện tại của người bệnh là do khí phong hàn thấp nhiệt xâm nhập vào bên trong cơ thể dẫn tới tình trạng khí huyết bế tắc, không thông.
- Với bệnh án này, các bác sĩ sẽ thực hiện phép trị can thiệp bằng nhiệt để giúp cơ thể khơi thông đường đi của khí huyết. Giúp người bệnh tập trung phá giải tán hàn thấp, khu phong. Bên cạnh đó có thể bổ sung các loại thuốc bổ gân cốt, hỗ trợ hiệu quả các hoạt động của thận và giúp cơ thể tăng cường hệ miễn dịch.
Phác đồ điều trị bệnh
Phác đồ điều trị bệnh cũng là một trong những yếu tố cần phải chú ý và được lưu lại rất rõ ràng trong hồ sơ bệnh án việc khớp dạng thấp theo YHCT. Phác đồ điều trị bệnh cụ thể như sau.
- Với bài thuốc uống: Kết hợp các loại thảo dược như Nhũ hương, Thiên niên kiện, Sâm ngọc linh, Hương nhu tía,..
- Đối với bài thuốc đắp: Quế chi, Đại hồi, Mộc dược, Đại hoàng,…
- Kết hợp với châm cứu, bấm huyệt 10 lần/1 liệu trình.
Thời gian điều trị bệnh sẽ tùy thuộc vào từng người bệnh mà được kê khai trong hồ sơ, thông thường người bệnh sẽ được chỉ định áp dụng 3 liệu trong trong khoảng thời gian là 1 tháng. Sau quá trình điều trị cần phải tái khám để kiểm tra hiệu quả của việc điều trị.
Mẫu bệnh án số 2
Lý lịch bệnh nhân:
- Họ và tên: Nguyễn Văn Minh, 45 tuổi.
- Giới tính: Nam.
- Quê quán: Vụ Bản, Nam Định.
Tình trạng bệnh lý
- Tiểu sử bệnh chưa có phát hiện một triệu chứng bất thường nào. Nhập viện 14 ngày do gặp phải tình trạng đau nhức toàn thân.
- Các biểu hiện gặp phải ở người bệnh như: Sưng, đau nhức ở các khớp, các ngón gần phía bàn tay, bàn chân, phía khuỷu gối, khớp gối cổ tay, cổ chân ở khoảng thời gian nhiều hơn 6 tuần.
- Có biểu hiện sưng đối xứng 2 bên trong vòng khoảng 5 tuần và khớp có dấu hiệu co cứng vào khoảng 1 – 2h sáng.
Chẩn đoán: Bệnh nhân có dấu hiệu bị viêm khớp dạng thấp.
Phác đồ điều trị
- Áp dụng bài thuốc uống: Các loại thảo dược cần sử dụng gồm Sâm Ngọc linh, Bí Kỳ Nam, Trư Lung Thảo,… Tất cả các loại thảo dược sẽ được bác sĩ điều chỉnh để giúp cho việc điều trị đạt được kết quả tốt nhất.
- Sử dụng cao dán: Các loại thảo dược được sử dụng như Quế chi, Đại hồi,… Giúp người bệnh giảm đau nhanh chóng.
- Kết hợp với vật lý trị liệu, giúp cơ thể tăng cường quá trình lưu thông máu giúp giảm hiệu quả tình trạng tái phát của bệnh.
Ngoài 2 mẫu bệnh án viêm khớp dạng thấp theo YHCT trên thì còn rất nhiều các mẫu bệnh án phức tạp khác vì quá trình điều trị trải qua rất nhiều các giai đoạn bệnh.
Một số thông tin liên quan về hồ sơ bệnh án
Theo tổ chức Y tế thế giới WHO thì tỷ lệ bệnh nhân bị mắc căn bệnh viêm khớp dạng thấp trên thế giới chiếm khoảng 0.5 – 2% dân số của thế giới, đối tượng mắc bệnh chủ yếu rơi vào đội tuổi từ 25 tuổi trở lên.
Trong số đó có khoảng 0.3% là những đối tượng người dưới 35 tuổi và 10% là thuộc các độ tuổi khác nhau. Đặc biệt tỷ lệ nữ giới mắc bệnh được đánh giá cao hơn so với nam giới. Ở Việt Nam theo số liệu thống kế cho biết thì ở các tỉnh thuộc khu vực phía Bắc có số ca người mắc bệnh chiếm 0.5% dân số và chiếm khoảng gần 20% tổng số ca nhiễm bệnh trên cả nước.
Ngoài các yếu tố liên quan tới dịch tễ thì tỷ lệ người bệnh viêm khớp dạng thấp bị ảnh hưởng do một số nguyên nhân khác nhau như: Căng thẳng, tình trạng kinh tế, stress,… Số ca mắc bệnh ở nữ giới độ tuổi ngoài 30 chiến tới 70 – 80% số ca mắc bệnh.
Trên đây là một số thông tin liên quan tới bệnh án viêm khớp dạng thấp theo YHCT mà bạn có thể tham khảo, các thông tin liên quan tới quá trình điều trị bệnh sẽ đều được lưu vào trong hồ sơ để bác sĩ có thể theo dõi quá trình điều trị, cũng như sự tiến triển trong quá trình điều trị bệnh, để có hướng điều trị bệnh cho những liệu trình điều trị tiếp theo.